Krankenkasse und Contactlinsen

… wann beteiligt sich die gesetzliche Krankenkasse an den Kosten für Contactlinsen?

Seit dem 01. April 2021 gelten neue, überarbeitete Richtlinien für die Kostenbeteiligung an Sehhilfen durch die gesetzlichen Krankenkassen (veröffentlicht am 15. April 2021). Die Krankenkassen-Verträge wurden im Laufe der Jahre 2021/22 neu ausgestaltet. Die neuen Verträge und Festbeträge gelten seit Juli 2022 für alle gesetzlichen Krankenkassen.
Die Indikationen bei Contactlinsen bleiben unverändert, wurden allerdings für Brillen (und damit als Vorraussetzung für die Beteiligung bei Contactlinsen) wie folgt angepasst:
Fehlsichtigkeiten ab ±6,25dpt / Astigmatismus ab ±4,25dpt / Sehvermögen(Visus) unter 30% (gem. ICD 10-GM 2017). Visusangaben beziehen sich auf das erreichte Sehvermögen mit der Brille.

Contactlinsenträger die 18 Jahre und älter sind haben wieder Anspruch auf eine Kostenbeteiligung, wenn Sie zuerst die Brillenindikation und dann zusätzlich die gültigen Vorrausetzungen für einen Zuschuß zu Kontaktlinsen (s.u.) erfüllen:

Es gelten zur Zeit die folgenden Regeln für Beteiligung an den Kosten für Contactlinsen:
- wenn Sie jünger als 18 Jahre sind und eine entsprechende Indikation (s.u.) haben.
- wenn Sie 18 Jahre oder älter sind, eine Indikation für die Brille (sph. über ±6,0dpt oder cyl. über ±4,0dpt) und zusätzlich eine der Kontaktlinsenindikationen (s.u.) haben.
- Indikationen:
  - Aniseikonie >7% (Bildgrößenunterschiede)
  - Anisometropie (Ungleichsichtigkeit) ab 2dpt
  - Aphakie (Linsenlosigkeit)
  - Astigmatismus obliquus (Stabsichtigkeit) ab 2dpt (Achsen 45° bzw. 135° ±29°)
  - Astigmatismus rectus/inversus (Stabsichtigkeit) ab 3dpt ( Achsen 180° bzw. 90° ±15°)
  - Hyperopie (Weitsichtigkeit) ab 8dpt
  - irregulärer Astigmatismus (Stabsichtigkeit) mit Sehleistungsverbesserung gegenüber der Brille um mehr als 20%
  - Myopie (Kurzsichtigkeit) ab 8dpt
- Ausnahmen (d.h. ein Anspruch auf Beteiligung an Contactlinsen besteht unabhängig von den o.g. Indikationen):
  - bei ausgeprägtem, fortgeschrittenem Keratokonus mit keratokonusbedingten pathologischen Hornhautveränderungen und Hornhautradius < 7,0mm zentral oder am Apex.
  - nach Hornhauttransplantation / Keratoplastik
  - eine Kontaktlinse als Verbandlinse benötigt wird – z.B. bei/nach Erosionen, Epitheldefekten, Ulzerationen oder Abrasio (nicht nach refraktiv-chirurgischem Eingriff), Verletzungen, Verätzungen, Verbrennungen, Hornhautperforationen oder lamellierender Hornhautverletzung, Keratoplastik, Hornhautentzündungen und als Medikamententräger.
- wenn eine entsprechende augenärztliche Verordnung vorliegt, die einen oder mehrere der vorgenannten Punkte bestätigt.
- Leider ergeben sich durch die Änderungen auch erweiterte Vorschriften bezüglich der Abwicklung der Kostenbeteiligung durch Ihre Krankenkasse. Wir müssen leider bei Inanspruchnahme der Krankenkasse ab sofort folgende Reihenfolge einhalten:
  - 1. augenärztliche Verordnung der Kontaktlinse(n)
    (die Verordnung darf nicht älter als 28 Kalendertage sein !)
  - 2. Ihre Unterschrift zur Bestätigung unserer Beratung
  - 3. Kostenzusage der Krankenversicherung
  - 4. Ihre Unterschrift für die Übernahme anfallender Mehrkosten
  - 5. leider dann erst: Bestellung Ihrer Contactlinsen

Die Kostenübernahme für Sehhilfen wird in den so genannten Heil- und Hilfsmittelrichtlinien geregelt. Diese werden vom Bundesministerium für Gesundheit herausgegeben und im Bundesanzeiger veröffentlicht. Die letzten größeren Änderungen erfolgten mit dem Inkrafttreten der Gesundheitsreform(GMG) zum Jahreswechsel 2003/2004 und wurden im Bundesanzeiger 20/2004 – Seite 1523 veröffentlicht. Einige Punkte wurden zwischenzeitlich angepaßt und zuletzt im April 2021 mit der Verabschiedung des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) neu geregelt.
Die aktuellsten Heil- und Hilfsmittelrichtlinien sind zuletzt im April 2021 veröffentlicht worden (BAnz AT 15.04.2021 B3. In Kraft getreten am: 01.04.2021). Wer sich für den genauen Wortlaut interessiert, kann sich die entsprechenden Ausgaben beim Bundesanzeiger-Verlag bestellen oder online lesen.

Informationen zu Krankenkassenleistungen / Gesundheitsreform finden sie unter:

Wenn Ihnen diese Vorgehensweise zu umständlich erscheint oder eine “Verschlimmbesserung” Ihrer Situation darstellt, so liegt es leider nicht in unserer Hand, an diesen Vorgaben seitens der Kostenträger etwas zu verändern. Allerdings haben Sie die Möglichkeit, sich an den Patientenbeauftragten der Bundesregierung zu wenden, um Einfluss auf die weitere Gestaltung und Umsetzung dieses neuen Gesetzes zu nehmen und so eventuelle Vereinfachungen für Sie als Patient zu erreichen.

Zwecks Kontaktaufnahme wenden Sie sich bitte an:

Beauftragte/r der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten, Friedrichstraße 108, 10117 Berlin, 030-18 441 – 3424

http://www.patientenbeauftragter.de

. . . selbstverständlich sind wir unseren Kunden bei der Abwicklung Ihrer berechtigten Ansprüche auf Kostenbeteiligung soweit möglich behilflich und rechnen i.d.R. diese dann auch mit Krankenkasse ab.
Da ab 2021 seitens der Krankenkassen teilweise neue – von den bisherigen Lieferverträgen abweichende – Bedingungen gestellt werden, könnte es passieren, dass wir Sie bitten müssen bei bestimmten Krankenkassen die Kostenübernahme direkt mit der Kasse abzurechnen.

Sollte es bei der Genehmigung von beantragten Leistungen zu längeren Verzögerungen kommen, so können Sie sich mit ihrer Krankenkasse in Verbindung setzen – Hinweise zur Vorgehensweise bzw. zu Fristen finden Sie u.a. bei der Verbraucherzentrale. Es gibt dazu auch ein Urteil des Bundessozialgerichtes , auf das Sie sich ggf. beziehen können. Bitte beachten Sie auch ggf. folgende Links:

https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Pressemitteilungen/DE/2020/2020_10.html

https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/113208

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